我地城镇居民和城镇职工医保政策医保政策

来源:那曲人社作者:日期:2016-07-04


城镇居民基本医保政策

城镇居民医保政策

2008年1月1日、我地区正式实行城镇居民各项待遇。目前,我地城镇居民基本医疗保险基本实现全覆盖。

一、居民参保范围:

1、居住在县级人民政府所在地以上城镇(居委会)、未纳入城镇职工基本医疗保险和农牧区合作医疗范围制度内的城镇居民;

2、我地行政区域范围内的学龄前儿童、中小学生、全日制在校大中专学生;

3、转为我地城镇户籍的被征地农牧民、可以选择参加城镇居民基本医疗保险或农牧区合作医疗制度;

4、我区行政区域内登记寺庙在编曾妮、凡年满18周岁的曾妮、不受户籍限制、本着自愿原则,在寺庙所在地按照自治区现行统一参加城镇居民基本医疗保险。

5、城镇居民按照个人自愿原则参加居民基本医疗保险;

6、参保人员不得同时参加城镇职工基本医疗保险或农牧区合作医疗。城镇居民参保缴费时间为上年度的10-12月,次年享受医保待遇。

二、居民缴费标准:

1、2015年缴费标准每人每年440元、(区级政补助标注;280元。地级财政40元、县级财政补贴20元。个人缴费60元)其中划入个人账户40%(医保卡)。剩余60%作为统筹基金。

2、享受城镇居民最低生活保障的人员、完全丧失劳动能力的重残人员、无收入的孤寡老人、孤儿每人每年个人缴费部分、由自治区财政给予补贴;

3、学龄前儿童、中小学生、全日制在校大中专学生和西藏班学生、每人每年个人只需缴费30元。

4、女年满60周岁、男年满65周岁的个人不在缴费、终生基本医疗保险待遇;

5、普通居民每人每年个人只需缴费标准为60元。

6、被评为自治区级爱国守法选进称号的僧尼医疗保险个人缴费部分由政府按100%的比例给予补助。

获得地(市)级爱国守法选进称号的僧尼个医疗保险人缴费部分由政府按50%的比例给予补助。

获得县(市、区)级爱国守法选进称号称号的僧尼医疗保险个人缴费部分由政府按25%的比例给予补助。

三、居民保险待遇:

1、住院医疗起付标准

根据定点医疗机构级别和年度内居民参保人员首次住院医疗起付准分别为乡镇医院50元、一级医院100元、二级医院200元、三级医院400元、年度内第二次医疗起付准为首次住院的70%;年度内三次住院医疗起付标准为住院的50%。

2、住院待遇审核需要提供的手续;

参保人员异地住院后申报医疗保险待遇审核时、须提供住院发票(机制)出(入)院证明、病情诊断书、用药清单(加盖公章)地区医保中心或已住医院出具的转诊转院证明。由所在单位医保专管员负责到医保中心办理待遇的审核审批手续。已经在与我地联网的定点医疗机构住院时、须提供参保手册、医疗保险卡和本人身份证。出院时、可直接进行结算。

3、统筹支付比例

居民住院医疗费用统筹支付比例为:超过起付标准以上至10000元的部分、统筹基金支付80%;10000元至30000元的部分,统筹基金支付比例为85%;30000元至60000元的部分,统筹基金支付比例为90%。

根据藏人社发【2012】65号文件精神、城镇居民基本医疗保险统筹基金年度支付最高支付限额由原来的5万元提高6万元。自2012年8月1日起实施。

4、居民商业补充保险待遇:

根据藏人社厅发【2011】140号文件规定、在每一个保险年度内每一被保险人发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围内及支付标准的住院医疗费及特殊病种的门诊医疗费用、超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额6万元以上部分、有大额医疗费商业补充保险按90%的比例赔付。根据《关于调整西藏自治区城镇居民大病保险政策的通知》9藏人社厅发【2015】182号)文件规定,参保居民按政策规定报销后,个人年度累计自付的合规医疗费用(不含起伏线以下个人自付部分)达到起付标准5000元的,纳入大病保险,支付比例分段递增。大额医疗费商业补充保险每一保险年度的保险基金为每人最高不超过14万元。

四、门诊特殊病种医疗保险待遇

1、根据藏人社厅【2011】18号文件规定;由原来的15种调整增加至20种。每次批准治疗的期限由原来的三个月、延长为每次批准治疗最长限不超过六个月。我地因特殊延长为1年。超过1年因病情需要延期治疗的、有用人单位凭二级以上医疗机构检查、化验报告到地区医保中心办理延期手续。

参保人员必须经二级以上医疗机构检查确认、由地区医保中心审核,认定后、填发《那曲地区居民医疗保险门诊特殊病种就诊手册》同时开通参保居民门诊特殊病种结算系统。原则上要求在确定的定点医疗机构进行诊治。治疗期限最长不得超过180天。

20种门诊特殊病种:

1、恶性肿瘤的化疗、放疗、对症治疗(附;捡查单子)

2、慢性神功衰竭的透析、(附;捡查单子)

3、心血管系统介入后治疗(附;捡查单子)

4、器官移植术后的抗排异反应的治疗(附;捡查单子)

5、精神分裂症(附;捡查单子)

6、糖尿病及并发症(附;捡查单子)

7、再生障碍性贫血(附;捡查单子)

8、多血症(附;捡查单子)

9、慢性稿源性心脏病(附;捡查单子)

10、高血压(附;捡查单子)

11、脑血管意外恢复期治疗

12、慢性肝硬化(附;捡查单子)

13、类风湿性关节炎(附;捡查单子)

14、系统性红斑狼疮(附;捡查单子)

15、慢性阻塞性肺部疾病(附;捡查单子)

16、甲状腺亢进(附;捡查单子)

17、慢性肾小球肾炎(附;捡查单子)

18、冠心病(附;捡查单子)

19、慢性肝炎(附;捡查单子)

20、通风(附;捡查单子)

参保人员在异地诊治门诊特殊病报销时、须提供治疗期内定点医疗机构的发票(机制)和诊治处方(加盖公章)。在已经与我地联网的定点医疗机构诊治的、可直接进行结算。

2、门诊特殊病种医疗保险待遇待遇

符合目录规定的居民门诊特殊病种医疗费用、统筹基金支付比例为75%。一个年度内门诊特殊病种和住院费用合并计算、医疗保险待遇最高支付限额为6万元。

五、医疗保险不予支付范围

1、工伤、生育发生的费用不纳入保险基金支付范围。

2、参保人员因犯罪。酗酒、打架斗殴、自残、自杀、吸毒等发生的费用、保险基金不予支付

3、交通肇事、医疗事故发生的医疗费用、保险基金不予支付。

5、未规定按时足额缴费、单位和个人欠费三个月以上、保险基金不予支付。

城镇职工基本医保政策

城镇职工医保政策

2007年1月1日起,我地开始实行城镇职工医疗保险制度。

一、参保范围

1、那曲地区行政区域范围内机关、企事业单位、社会团体及中直、区直、驻地军营机关事业单位。

2、上述范围内用人单位在职和退休人员均为参保对象。

3、那曲区域内城镇集体企业、股份制企业、外商独资企业、私营、个体企业业主和从业人员。

4、那曲地区驻外单位和职工参加所在地基本医疗保险

5、离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险,原医疗待遇不变。

6、建国前参加工作的老工人纳入基本医疗保险范围,不降低改革前医疗待遇,医疗费用由医疗保险基金支付。

7、国家公务员和纳入公务员管理的参保人员,在参加基本医疗保险基础上享受公务员补助政策,非公务员在参加基本医疗保险基础上享受大额商业补充保险政策。

二、资金的筹集

1、缴费基数

用人单位缴纳基本医疗保险费基数为在职职工月工资总额。职工缴费基数为本人月工资总额。职工个人工资总额低于所在地年度职工月平均工资60%的,按60%计算;高于所在地年度职工月平均工资300%的,按300%计算。

2、缴费比例

单位缴费比例为在职职工工资总额的8%,个人缴费比例为在职职工本人月工资的2%。退休人员参加医疗保险,个人不缴费。

三、个人账户

1、基本医疗保险经办机构为每个参加基本医疗保险的职工和退休(职)人员。

2、个人账户资金由职工个人缴费、单位缴费划入部分和银行利息三部分构成。个人账户本金及利息归职工所有,可以结转使用和依法继承。

单位缴费划转个人账户比例为:45岁(含)以下为本人缴费工资的1%,45岁以上为本人缴费工资的1.2%,退休人员为本人退休工资的3.5%,1959年3月28日以前参加工作的为本人工资的4%。

3、个人账户资金用于支付门诊医疗费用和在定点零售药店购药费用及其他按规定由个人支付的医疗费用。

四、统筹基金

1、单位缴纳的基本医疗保险费,划入个人账户后的余额作为基本医疗保险统筹基金,由基本医疗保险机构统一管理,统筹使用。

2、统筹基金用于支付参保人员在定点医疗机构住院起伏线以上、封顶线以下和门诊特殊病种医疗费用。

3、统筹基金实行财政专户和收支两条线管理,专款专用。

五、保险待遇

参保人员在定点医疗机构就诊就医的,在国家和自治区发布的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目范围》和《基本医疗保险服务设施范围》内,按下列规定享受保险待遇。

1、符合基本医疗报销项目,乙类药品需患者首先自负10%,大型检查及医用材料患者首先自负2%,床位费标准为三级医院80元/天,二级医院60元/天,一级医院40元/天。县级以上床位费标准最高为150元,地级以上床位费标准最高为300元。

2、住院待遇审核需要提供的手续;

参保人员异地住院后申报医疗保险待遇审核时、须提供住院发票(机制)出(入)院证明、病情诊断书、用药清单(加盖公章)地区医保中心或已住医院出具的转诊转院证明。由所在单位医保专管员负责到医保中心办理待遇的审核审批手续。已经在与我地联网的定点医疗机构住院时、须提供参保手册、医疗保险卡和本人身份证。出院时、可直接进行结算。

3、统筹基金起付标准

在职参保人员,三级医院为400元,二级医院为300元,一级医院为200元,乡镇及社区医院为100元,退休人员起付标准为上述标准基础上减低30%。参保人员年度内第二次住院起付标准为首次的70%,年度内第三次住院欺负标准为首次的50%。参保人员连续住院180天作为一个住院周期,视作一次住院。

4、统筹基金支付比例

在职职工及退休人员住院费统筹基金支付比例,起伏线至20000元,支付比例为93%,20000元至40000元,支付比例为96%,40000元至最高支付限额,支付比例为98%。

59.3.28参保人员住院费统筹基金支付比例,起伏线至20000元,支付比例为95%,20000元至40000元,支付比例为98%,40000元至最高支付限额,支付比例为100%。

5、统筹基金支付限额

一个年度内,统筹基金支付限额为80000元。

六、缴费周期

1、用人单位自参保之日起,须不间断缴纳保险费至法定退休年龄,从参保次月享受保险待遇。

2、职工退休时,参保单位和个人缴费年限,男职工不能低于25年,女职工不得低于20年。不足上述年限的,参保单位和个人按所在地上年度最低工资标准一次性补缴至规定退休年限。

七、大额商业补充保险

1、自治区为每位非公务员参保人员缴纳补充医疗保险,职工住院超过统筹基金支付限额的部分进入大额医疗费用商业补充保险赔付,赔付比例为政策范围内100%,赔付最高限额为22万元。

2、申报手续

(1)患者提供住院单据(发票、住院证、用药清单)

(2)医保中心提供患者医保但年已经结算的最高支付限额(80000元)清单。

(3)医保中心提供补充医疗保险申请表由参保人员填写并加盖患者单位及医保中心公章。

(4)患者(委托人)提供患者身份证、户口本、农行账号复印件。

八、门诊特殊病待遇

1、根据藏人社厅【2011】18号文件规定;由原来的15种调整增加至20种。每次批准治疗的期限由原来的三个月、延长为每次批准治疗最长限不超过六个月。我地因特殊延长为1年。超过1年因病情需要延期治疗的、有用人单位凭二级以上医疗机构检查、化验报告到地区医保中心办理延期手续。

参保人员必须经二级以上医疗机构检查确认、由地区医保中心审核,认定后、填发《那曲地区城镇职工医疗保险门诊特殊病种就诊手册》同时开通参保职工门诊特殊病种结算系统。原则上要求在确定的定点医疗机构进行诊治。治疗期限最长不得超过180天

20种门诊特殊病种:

1、恶性肿瘤的化疗、放疗、对症治疗(附;捡查单子)

2、慢性神功衰竭的透析、(附;捡查单子)

3、心血管系统介入后治疗(附;捡查单子)

4、器官移植术后的抗排异反应的治疗(附;捡查单子)

5、精神分裂症(附;捡查单子)

6、糖尿病及并发症(附;捡查单子)

7、再生障碍性贫血(附;捡查单子)

8、多血症(附;捡查单子)

9、慢性稿源性心脏病(附;捡查单子)

10、高血压(附;捡查单子)

11、脑血管意外恢复期治疗

12、慢性肝硬化(附;捡查单子)

13、类风湿性关节炎(附;捡查单子)

14、系统性红斑狼疮(附;捡查单子)

15、慢性阻塞性肺部疾病(附;捡查单子)

16、甲状腺亢进(附;捡查单子)

17、慢性肾小球肾炎(附;捡查单子)

18、冠心病(附;捡查单子)

19、慢性肝炎(附;捡查单子)

20、通风(附;捡查单子)

参保人员在异地诊治门诊特殊病报销时、须提供治疗期内定点医疗机构的发票(机制)和诊治处方(加盖公章)。在已经与我地联网的定点医疗机构诊治的、可直接进行结算。

2、门诊特殊病种医疗保险待遇待遇

符合目录规定的居民门诊特殊病种医疗费用、统筹基金支付比例为80%。一个年度内门诊特殊病种和住院费用合并计算、医疗保险待遇最高支付限额为8万元。

九、医疗保险不予支付范围

1、工伤、生育发生的费用不纳入保险基金支付范围。

2、参保人员因犯罪。酗酒、打架斗殴、自残、自杀、吸毒等发生的费用、保险基金不予支付

3、交通肇事、医疗事故发生的医疗费用、保险基金不予支付。

5、未规定按时足额缴费、单位和个人欠费三个月以上、保险基金不予支付。

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